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膝关节疾病与术式

对于站立位X线片膝关节间隙已明显狭窄和伴有膝关节内翻外翻或屈曲挛缩畸形，其症状已明显影响关节活动和生活能力的病例，经保守治疗不能改善症状者，可考虑施行全膝关节置换术。

方案简介

一、全膝关节置换术的适应症
1.   晚期退变性骨性关节炎（OA）
对于站立位X线片膝关节间隙已明显狭窄和伴有膝关节内翻外翻或屈曲挛缩畸形，其症状已明显影响关节活动和生活能力的病例，经保守治疗不能改善症状者，可考虑施行全膝关节置换术。经胫骨高位截骨术后仍不能改善症状的单间室OA也可施行人工全膝关节置换术。
2.   类风湿关节炎（RA）和强直性脊柱炎（AS）的晚期病变
RA和AS常可累及双侧膝关节，病变发展至晚期可以导致膝关节的完全破坏，甚至强直、融合、影响功能。由于RA和AS患者的平均年龄较OA病人轻，选择全膝关节置换可以避免关节融合，明显地改善关节功能，提高患者的生存质量。
3.   其他非感染性关节炎晚期
如大骨节病、血友病性关节炎等引起的膝关节病损并伴有疼痛和功能障碍。
4.   创伤性骨关节炎
严重涉及关节面的创伤后的骨关节炎，如粉碎性胫骨平台骨折后关节面未能修复而严重影响功能的病例。
5.   大面积的膝关节骨软骨坏死
当不能通过常规手术方法修复时可考虑全膝关节置换术。
6.   感染性关节炎后遗的关节破坏
在确认无活动性感染的情况下，可作为人工全膝关节置换术的相对适应证。

二、全膝关节置换术

1.   麻醉方式
全身麻醉、局麻、硬膜外、腰麻、腰硬联合。
2.   术前准备
1)   一般准备：病人进行血、尿、便常规，血生化、血凝、输血前全套、心电图、X线胸片、B超等检查
2)   特殊准备：①体格检查：评估软组织情况：检查皮肤是否有感染、瘢痕挛缩，评估膝关节的活动度、内外侧副韧带的张力，检查是否存在内外翻畸形。②下肢血管彩超：因需要长时间阻断下肢血流，故需评估风险。③X线片：下肢负重位全长、膝关节侧位、髌骨轴位片。
3)   根据术前X线测量预判选择假体的大小。了解手术前经常服用的药物，如阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物，或长期使用抗凝药物等是否需要在手术前停药。
4)   向患者及家属说明手术的目的，增强患者的对手术的信心，积极配合治疗。
5)   术前皮肤准备、输血准备、药物皮肤试验等。术前禁食8小时，禁饮水4小时，防止术中因呕吐引起窒息或吸入性肺炎。
3.   手术步骤
1)   切口显露：前正中切口最常选择使用。此外还有：髌旁直切口，内侧髌旁直切口，外侧髌旁直切口，内侧髌旁小切口，内侧髌旁小切口，膝关节外侧入路，股四头肌中间入路等。
2)   松解软组织：针对内翻畸形、外翻畸形、固定挛缩畸形实施相应的松解术式。
3)   截骨：屈伸膝间隙技术、关节线技术、导向器使用。
4)   处理髌骨：维持正确的位置及运动轨迹。
5)   植入假体。
6)   根据术中情况选择安置或不安置引流，关闭切口。
4.   康复训练
1)   术后当天，足跟部垫高，抬高患肢休息，避免压疮。
2)   术后第1天，进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习。休息时抬高患肢。
3)   术后第2～4天，持续被动活动练习，初次活动范围0°～45°，每天2次，每次1小时。并进行关节活动度练习。
4)   术后第5～6天，开始平衡、协调性练习，下地站立练习。
5)   术后第7天，练习扶双拐或步行器行走。
6)   术后第2周，CPM屈伸逐步增加至0°～90°，争取术后2周内膝屈范围能达到90°。进行器械抗阻进行股四头肌、胭绳肌的等张收缩肌力练习，功能自行车练习，酌情练习上下楼。
7)   术后第3周，增加下蹲练习。
8)   术后3～6周，以增强肌力为主，并继续关节活动度练习，同时继续提高步行能力，充分负重。

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